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關于印發打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動方案的通知
所屬主題: 醫療保險 所屬綠色通道: 其它
發布時間: 2018-11-26 00:00:00 來源:

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漢中市衛生和計劃生育局

漢中市公安局

漢中市食品藥品監督管理局

關于印發打擊欺詐騙取醫療保障基金

專項行動方案的通知

 

各县(区)人力资源和社會保障局、卫生和计划生育局、公安局、市场监督管理局:

現將《漢中市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動實施方案》印發你們,請認真貫徹執行。

 

 

 

新彩网      漢中市衛生和計劃生育局

 

 

 

 

漢中市公安局      漢中市食品藥品監督管理局

20181029

 

 


 

漢中市打擊欺詐騙取醫療保障基金

專項行動實施方案

 

为切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,根据陝西省人力資源和社會保障廳、卫生和计划生育委员会、公安厅、食品药品监督管理局《關于印發打擊欺詐騙取醫療保障基金专项行动的通知》(陕人社发〔201842號)要求,經研究,決定在全市開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動,現制定工作方案如下:

一、行動目標

通過專項整治行動,加大打擊欺詐騙取醫保基金違法違規行爲工作力度,宣傳醫保相關法規政策,強化醫保基金監管,規範醫療服務行爲,保障醫保基金安全運行,形成有效的醫療保障綜合治理氛圍。同時,增強醫患雙方遵守醫療保障管理規定的自覺性,進一步完善醫療保障治理體系,構建多部門聯動機制,實現源頭防範,保障醫保基金安全。

二、行動範圍

坚持科学、全面、客观、公正的原则,以基本醫療保險定点医疗机构分级管理办法及医疗服务协议为依据,客观、全面地检查定点医药单位的服务协议履行情况,重點整治2017年以來定點醫療機構和定點零售藥店及參保人員在醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行爲。

三、組織方式

本次专项行动由人力资源社會保障部门牵头,卫生计生、公安、食药监等部门参加,成立市专项行动领导小组,领导小组办公室设在市人力资源和社會保障局,具体负责专项行动的组织协调和日常工作。各县区参照成立相应的工作机构,根据工作需要抽调人员,組成專項行動檢查隊伍開展工作。專項行動成員單位職責分工如下:

人力资源社會保障部门:負責擬定專項行動方案並組織實施,全程跟蹤並彙總專項行動情況。具體負責對定點醫療機構、定點零售藥店服務行爲和參保人員就醫購藥行爲的檢查,負責跨省票據的核查,對專項行動中發現的違反醫療保障的行爲實施協議處理、行政處罰,對涉嫌犯罪的,視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。

衛生計生部門:督促醫療機構配合專項行動檢查。參與轄區內定點醫療機構醫療行爲的檢查。牽頭組織開展新農合反欺詐專項行動,對專項行動中發現的違規醫療機構、違規醫務人員依法依規進行處理。

公安部門:辦理醫保領域發生的依法由公安機關管轄的刑事案件;會同相關部門加強醫保領域行政執法與刑事司法的銜接

食藥監部門:組織開展對定點零售藥店的監督檢查

四、重點內容

专项行动内容包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、醫療保險基础管理和社会监督,重点結合投訴舉報線索,結合隨機抽樣,對醫保基金使用情況開展檢查。針對有舉報線索的案例,一追到底,徹底稽查。

(一)醫療機構。檢查醫療機構的數量要不低于全市定點醫療機構總數的8%,縣域範圍內不低于3家,原则上应包含不同等级、类型、所有制形式的醫療機構。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为,包括:

1.涉及套取騙取醫保基金支出的虛假住院、挂床住院、分解住院、冒名住院、無指征住院、降低住院標准等違規住院;

2.違反醫保支付政策收費、超標准收費、分解收費、虛記費用、重複收費等違規收費;

3.串換藥品、藥品進銷存異常、無確鑿依據超量用藥、超適應症和禁忌症用藥等違規用藥,過度檢查、無指征治療、過度治療等違規治療;

4.套靠醫療保險服务项目、将醫療保險支付范围以外的诊疗项目、医用材料、医疗服务设施费用违规纳入医保基金支付;

5.伪造病历、处方、检查化验报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书,非法协助患者骗取醫療保險待遇;

6.其他骗取醫療保險基金或醫療保險待遇的行为。

7.重點檢查一些特殊治療項目:腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。

(二)定點零售藥店。檢查藥店要覆蓋轄區定點零售藥店的5%-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷社會保障卡套取医保基金的行为。

(三)參保人員。稽查參保人員享受醫保待遇情況的真實性、合規性及合理性,是否存在騙取醫保基金行爲。重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員購藥就醫行爲,包括:

1.複查大額醫療費用票據。對2017年以來住院醫療費用超過5萬元的票據全面複查,對數額5萬元以下票據抽樣複查;對反複輕症轉院病人,抽查一段時間內住院病曆,對比前後病史、檢查、化驗資料的一致性。發現騙取、套取醫保基金的行爲,可以向前追溯。就診醫療機構需積極配合核實票據的真實性。

2.複查過高門診費用的真實性。重點複查2017年以來,年度門診醫療費用明顯增高參保人員的就醫情況。各縣區要對門診費用排名前100位的參保人員進行全面複查。

五、行動步驟

本次專項行動總體分爲部署、梳理排查、抽查複查、規範總結四個階段。

第一階段:部署階段(10月下旬)。印發專項行動方案。各縣區根據專項行動方案進一步細化制定工作計劃,通過網站、微信公衆號等方式加大開展打擊騙取醫保基金專項行動的宣傳,並對外公布舉報投訴電話。

第二階段:梳理排查階段(11月上旬)。各縣區按照專項行動要求開展內部自查,梳理排查線索,確定疑點對象,全面進行自查自糾,重點對民營醫療機構開展排查,對舉報投訴案件要予以受理,開展深入細致的調查和檢查,查實違規事實。各縣區在完成規定動作基礎上,可采取若幹自選動作,增強專項行動效果。各縣區于20181115日前將自查情況形成書面報告,並填寫《打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動情況統計表》,報市專項行動領導小組辦公室。檢查組可邀請所在區、縣人大代表或政協委員參加。

第三階段:抽查複查階段(11月中下旬)。專項行動領導小組將對各縣區查實的違法違規案例進行抽查核查,確保被檢查單位和個人的合法權益。同時,省廳將抽查部分縣區檢查情況。

第四階段:規範總結階段(12月)。对查实的违法违规案例,根据《社会保险法》和医疗保障管理有关规定进行处理。对违反醫療保險协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;同时,人力资源社會保障部门要会同卫生计生等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。各县区人力资源社會保障部门和卫生计生部门要分别梳理各种违规实例,整理医疗保障违规案例,向社会通报,形成宣传舆论攻势,对违法犯罪分子形成震慑。对发现的问题认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施。

六、工作要求

(一)高度重視,加強領導。各部門要高度重視,切實加強組織領導,落實工作責任,加強對下指導,人社、衛計、公安、食藥監部門要按分工做好相關工作,形成打擊欺詐騙保工作合力。對于專項行動中跨縣區、跨部門的案件,涉案縣區要積極配合查處,上級專項行動工作組根據需要進行協調。各縣區要按要求完成檢查任務,對行動中發現的問題,要做到不掩飾、不回避、不推诿、不護短,嚴格依法辦事、按程序規定處理。

(二)細化舉措,鼓勵創新。各縣區要對照本次專項行動方案,制定詳細的工作計劃,采取有效措施,確保專項行動取得實效。同時,要圍繞工作目標,結合本地實際,在完成規定動作的基礎上,積極開拓工作領域,創新工作手段和方式,推動突出問題的有效解決。

(三)加強宣傳,做好引導。各縣區要加大宣傳力度,做好輿論引導工作,及時向社會傳遞打擊欺詐騙保行爲的決心,積極配合新聞媒體開展輿論監督。要以典型案件爲突破口,集中力量重點突破,依法依規予以打擊,通過依法移送一批涉案違法人員、取締一批涉案違法醫療機構、吊銷一批涉案醫師資格、問責一批履職盡責不到位公職人員、曝光一批典型案件,發揮警示和震懾作用,確保專項行動取得成效。

(四)嚴肅紀律,廉潔工作。各縣區在開展專項行動中,要嚴格遵守國家法律法規,依法行政,嚴格遵守廉政規定,嚴禁利用工作之便刁難檢查對象,不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫療機構和藥店的正常工作秩序。

(五)完善資料,嚴格歸檔。各縣區在專項行動階段印發的工作計劃、檢查情況的備查資料、自查原始資料等要及時歸檔,確保檔案資料完整齊備。

 

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